روایت دکتر مجتبی صحت
متخصص اپیدمیولوژی و مدیر وقت گروه پزشکی اجتماعی دانشگاه علوم پزشکی کاشان
دکتر مجتبی صحت، روایتگر نقش علم و تحلیل داده در مدیریت بحران کروناست؛ از شناسایی کانون‌های شیوع و نقد تصمیمات بهداشتی تا بررسی چالش‌های درمانی و پیامدهای روانی و اجتماعی پس از همه‌گیری. روایتی از تلاش برای جایگزینی تصمیم‌گیری علمی و مبتنی بر شواهد به‌جای واکنش‌های شتاب‌زده در روزهای بحرانی.
در روزهایی که هراس عمومی و تصمیمات شتاب‌زده، مدیریت بحران کرونا را احاطه کرده بود، دکتر مجتبی صحت—دانشیار اپیدمیولوژی، عضو هیئت‌مدیرهٔ انجمن اپیدمیولوژیست‌های ایران و مدیر وقت گروه پزشکی اجتماعی دانشگاه علوم پزشکی کاشان—کوشید تا منطق علم، تحلیل داده و نقشه‌برداری مکانی را بر تصمیم‌گیری‌های غریزی حاکم کند. او که برخورد با همه‌گیری را مانند عملیات مهار آتش‌سوزی، نیازمند نظام مراقبت از پیش‌آماده و متخصصان فن می‌‌داند، به همراه تیمی از دانشجویان و پژوهشگران، پایگاهی از تحلیل داده‌های خام را برپا کرد؛ تیمی که تا پاسی از شب داده‌های مقاومت‌کردهٔ سامانهٔ اطلاعات بیمارستانی (HIS) و اورژانس ۱۱۵ را تحلیل می‌کردند، نقاط بحرانی (Hotspots) را با پونزهای قرمز روی نقشه‌های کاغذی شهر می‌نشاندند و پیش از آنکه وزش باد نقشه‌ها را بپراکند، کانون‌های نفوذ ویروس را در محلات سنتی و شبکه‌های خویشاوندی ردیابی می‌کردند. این گفتگو روایتی صریح، آسیب‌شناسانه و ژورنالیستی از پشت‌پردهٔ تصمیمات است؛ از نقد طنزآمیز و گزندهٔ منع تردد شبانه از ساعت ۹ شب که تجمعات را فشرده‌تر می‌کرد، تا ردگیری ردپای ورود ویروس به کاشان در دو ماه پیش از اعلام رسمی از طریق تکنسین‌های چینی صنایع نساجی و جان‌باختن بانوی باردار ۲۹ ساله.
راوی با نگاهی فراتر از هیجانات زودگذر، تناقضات آماری مبتنی بر تست‌های PCR، اشتباهات دارویی اولیه در ممانعت از تجویز کورتون، اعزام شجاعانهٔ دانشجویان به منبر مساجد روستاها، و بحران اپیدمی‌های پنهانِ پساکرونا نظیر افسردگی، خودکشی و عوارض تصویربرداری‌های مکرر را بی‌پرده به تصویر می‌کشد.
اجازه دهید گفتگو را با شفاف‌سازی یک پرسش اولیه آغاز کنیم؛ در جریان روایت‌های ابتدایی شیوع کرونا، نام خانوادهٔ صحت در ماجرای اعتراضات صنفی و فشارهای سنگین بر دستیاران تخصصی (رزیدنت‌ها) در بیمارستان شهید بهشتی مطرح شد. پیشینهٔ این رخداد و نسبت شما با آن فضا چه بود؟
روال حرفه‌ای بر این است که ابتدا معارفه انجام شود، هدف گفتگو مشخص گردد و سپس وارد پرسش‌ها شویم. آن پزشکی که شما اشاره می‌فرمایید بنده نیستم؛ خواهر من، سرکار خانم دکتر مژگان صحت بودند که در آن مقطع رزیدنت بیماری‌های عفونی و هم‌زمان رئیس نظام پزشکی کاشان بودند. شایسته است پیش از مصاحبه بررسی شود که مخاطب کیست و با سؤال اشتباه گفتگو آغاز نشود. اما از آنجا که هدف شما ثبت تاریخ شفاهی و روایت این رنج مشترک است، با کمال میل به تمامی ابعاد موضوع خواهیم پرداخت.
به عنوان متخصص اپیدمیولوژی، آمادگی زیرساختی و علمی نظام سلامت کشور و منطقه را در روزهای آغازین مواجهه با ویروس ناشناختهٔ کرونا چگونه ارزیابی می‌کنید و چرا مانورهای پیش از بحران نتوانستند مانع غافلگیری شوند؟
روایت داستان کرونا اقدامی بسیار ارزشمند برای ماندگاری در تاریخ است. تخصص من اپیدمیولوژی است؛ ما از ده سال پیش از کرونا کارگاه‌های مواجهه با اپیدمی را برای دانشجویان پزشکی برگزار می‌کردیم و آموزش می‌دادیم که در مواجهه با یک طغیان چه باید کرد. اما متأسفانه هرگز چنین کارگاه‌هایی برای مدیران و مسئولان تصمیم‌گیر برگزار نشده بود!
اتفاقی که رخ داد این بود که حتی خود کادر درمان هم باور نمی‌کردند ابعاد بحران تا این حد وسیع باشد. ما در اسفندماه و پیش از شیوع، حتی مانور کرونا در کاشان برگزار کرده بودیم، اما در مانور صرفاً ادای مقابله را درآوردیم؛ وقتی واقعیت بحران رخ نمود، تازه فهمیدیم اپیدمی چیست. دپوی ماسک و تجهیزاتی که دانشگاه ذخیره کرده بود ظرف همان هفته‌های اول به پایان رسید؛ زیرا فوج‌فوج بیمار وارد بیمارستان می‌شد که هیچ پیش‌بینی برای آن وجود نداشت.
از سوی دیگر، شرایط سیاسی و اجتماعی کشور را هم باید در نظر گرفت؛ تشییع پیکر سردار سلیمانی و انتخابات مجلس در پیش بود و هرچه هشدار داده می‌شد، برخی سیاسیون آن را توطئه‌ای برای کاهش مشارکت مردم می‌پنداشتند! عدم شفافیت در بررسی یا کتمان شواهد در روزهای نخست کاملاً مشهود بود.
در همان هفته‌های نخست، وقتی دیدیم بیماران گروه گروه سرازیر می‌شوند، تقاضا کردیم اجازه دهند داده‌های بیماری از منظر اپیدمیولوژیک پایش شود. در ستاد اولیهٔ مقابله با کرونا در منطقه، همه نوع مسئولی حضور داشتند به جز یک اپیدمیولوژیست! من حتی در شبکه‌های اجتماعی نوشتم مگر مقابله با اپیدمی را در دانشکدهٔ افسری یا حوزهٔ علمیه آموزش می‌دهند که همه دور میز تصمیم‌گیری نشسته‌اند اما یک متخصص اپیدمیولوژی حضور ندارد؟
نتیجه این شد که تصمیمات غیرعلمی متعددی اتخاذ گردید؛ مثلاً منع تردد شبانه از ساعت ۹ شب به بعد! از دیدگاه اپیدمیولوژی مگر ویروس شب‌ها زامبی می‌شود یا گرگ مردم را می‌خورد که روز آزاد باشد و شب ممنوع؟ اصل بنیادین مهار اپیدمی، کاهش تراکم و رقیق‌سازی تماس‌های انسانی است. باید مراکز تجاری ۲۴ ساعته باز می‌ماندند تا تراکم شکل نگیرد، اما تا ۹ شب منع تردد گذاشتند و همه تا ساعت ۹ در پاساژها فشرده می‌شدند تا پیش از جریمه به خانه برسند! فروشگاه‌های بزرگ و با تهویهٔ مناسب نظیر اتکا را بستند و مغازه‌های کوچکِ بدون تهویه را باز گذاشتند! این‌ها خروجی تصمیم‌گیری بدون حضور متخصصان بود.
کمیتهٔ ارزیابی اپیدمی در کاشان چگونه شکل گرفت، تیم شما با چه سازوکاری داده‌های پنهان بیمارستانی و شهری را استخراج می‌کرد و کانون‌های اولیهٔ شیوع (Hotspots) در چه مناطقی شناسایی شدند؟
ما از رئیس وقت دانشگاه تقاضا کردیم اجازه دهد تحلیل داده‌ها را آغاز کنیم. تیمی از بچه‌های علاقه‌مند در اتاق مجاور مستقر شدند و تا ساعت ۸ شب می‌ماندیم. داده‌های بیمارستان شهید بهشتی، مراکز آزمایشگاهی و بعداً واکسیناسیون را جمع‌آوری و تحلیل می‌کردیم و روی نمودار می‌بردیم. کانون‌های بحرانی (نقاط هات‌اسپات)، روند مرگ‌ومیر در گروه‌های سنی گوناگون و فاکتورهای خطر فوت را استخراج می‌کردیم و در قالب گزارش‌های هفتگی به رئیس دانشگاه ارائه می‌دادیم.
هم‌زمان با شکل‌گیری کارگروه ارزیابی اپیدمی در وزارت بهداشت توسط دکتر حق‌دوست، بنده نیز به عضویت کارگروه کشوری درآمدم و تحلیل‌های ملی را انجام می‌دادیم. در سطح کشور انجمن اپیدمیولوژیست‌ها فعال بود، اما در سطح مدیریت محلی کاشان تمایلی به استفاده از این داده‌ها وجود نداشت و بنده به زحمت خودم را وارد جلسات شورای اداری می‌کردم.
یکی از چالش‌های بزرگ ما، دسترسی به اطلاعات بود. سامانهٔ اطلاعات بیمارستانی (HIS) بیمارستان بهشتی بسیار بسته بود و خروجی گرفتن از آن بوروکراسی فرساینده‌ای داشت، اما سامانهٔ دیسپچ اورژانس ۱۱۵ پایگاه دادهٔ بسیار خوبی بود که با ارتباطات دوستانه به آن دست یافتیم. با شهرداری برای پیاده‌سازی نقشه‌های شهری کاشان رایزنی کردیم، اما هزینه‌های سنگینی طلب کردند و به دلیل نبود بودجه متوقف شد. ناچار شدیم نقشهٔ کاشان را کپی کنیم، روی دیوار اتاق بچسبانیم و با پونزهای قرمز محل‌های مرگ‌ومیر را علامت بزنیم! روزی باد زد و کاغذها را پراکند؛ یعنی با حداقل امکانات کاری را می‌کردیم که در دنیا با پیشرفته‌ترین سیستم‌های اطلاعات جغرافیایی (GIS) انجام می‌شود.
با این حال، تحلیل‌ها نشان داد کانون‌های نخستین ابتدا از آران‌وبیدگل و سپس در کاشان از محلهٔ لتحر و خیابان طالقانی (پیرامون مساجد و زیارتگاه‌ها) شعله‌ور شد. چرا؟ چون در بافت‌های سنتی، شبکهٔ پیوند اجتماعی آدم‌ها فوق‌العاده متراکم است. در لتحر اگر احوال کسی را می‌پرسیدید، خبر داشتند که همسر و همسایه‌اش نیز بیمارند. هر جا شبکهٔ اجتماعی به هم پیوسته باشد، در اپیدمی نقطهٔ خطر و کانون گسترش است. ما داده‌ها را از آرامستان‌ها (دارالسلام) و ثبت احوال نیز رصد می‌کردیم تا مواردی را که پس از ترخیص در منزل فوت می‌کردند شناسایی کنیم.
بر اساس واکاوی‌های اپیدمیولوژیک شما، تاریخ دقیق نفوذ ویروس به کاشان به چه زمانی بازمی‌گشت و نخستین زنجیره‌های انتقال چگونه ردیابی شدند؟
یکی از اهداف اصلی ما این بود که بفهمیم چرا کاشان درگیر شد؛ شهری که نه فرودگاه بین‌المللی دارد و نه مجاورت مرزی. پرونده‌های دو تا سه ماه قبل از اسفند را در بیمارستان بررسی کردیم. متأسفانه در محیط‌های آکادمیک و درمانی تا پیش از اعلام رسمی، کرونا در تشخیص‌های افتراقی بالینی گنجانده نشده بود. ارزیابی‌های ما نشان داد حدود یک ماه و نیم تا دو ماه قبل از اسفند ۹۸، موارد مشابه کووید در کاشان وجود داشته است؛ از جمله بانوی باردار ۲۹ ساله‌ای که با علائم کاملاً منطبق بر کرونا فوت کرد، اما چون تست PCR یا سی‌تی‌اسکن مدونی در آن زمان نبود، ثبت رسمی نشد.
همچنین ردیابی کردیم که تیمی فنی از چین برای نصب ماشین‌آلات به یکی از کارخانجات فرش منطقه آمده بودند؛ دو تن از کارگران و مادر مدیر آن کارخانه مبتلا شدند و مادر فوت کرد. از سوی دیگر، مراودات روزمرهٔ مردم کاشان با قم بسیار فشرده بود؛ بازار روزها، اتوبوس‌های هفتگی جمکران از محلهٔ فاطمه‌حسن که سه‌شنبه‌ها و پنجشنبه‌ها مسافران را جابه‌جا می‌کردند، همگی شریان‌های ورود ویروس به منطقه بودند.
در روزهای نخست مرگ‌ومیر ناشی از بیماری در کاشان از میانگین کشوری بالاتر بود؛ چه خطاهای درمانی و ساختاری در ثبت این آمار سهمگین نقش داشتند؟
در اسفندماه موارد مرگ‌ومیر کاشان جزء بالاترین‌ها در کشور بود. بخشی از آن به فقدان دانش درمان بیماری در کل جهان بازمی‌گشت. خطای راهبردی روزهای نخست این بود که می‌گفتند چون بیماری ویروسی است، تجویز کورتون باعث سرکوب ایمنی و مرگ بیمار می‌شود! متأسفانه این منعِ دارویی نادرست باعث شد شمار قابل‌توجهی از بیماران در اسفندماه جان خود را از دست بدهند و حجله‌های عزا سر کوچه‌ها برپا شود. بعدها ثابت شد کورتون برای مهار فاز التهابی نجات‌بخش است.
از سوی دیگر، بیمارستان بهشتی تنها مرکز درمانی منطقه بود و خود اساتید و کادر عفونی از نخستین قربانیان بیماری بودند. در هفته‌های نخست، شبکهٔ ارتباطی میان متخصصان ریه، داخلی و عفونی شکل نگرفته بود و جلسات تبادل نظر مشترک وجود نداشت. علاوه بر این، تصمیم‌گیری‌ها به جای تفویض اختیار به مدیران محلی، به استان و پایتخت وابسته بود. زمانی که کاشان در آتش اپیدمی می‌سوخت، در اصفهان خبری نبود و فرمانداری اصفهان درخواست قرنطینه و منع تردد کاشان را نمی‌پذیرفت، چون خودشان درگیر نشده بودند! اصل مهار اپیدمی، تصمیم‌گیری مقتدرانه در مبدأ است، نه فرافکنی به سطوح بالاتر.
در آن روزهای تعطیلی عمومی، مدیریت گروه پزشکی اجتماعی برای حفظ آموزش بالینی و بهره‌گیری از ظرفیت دانشجویان پزشکی چه تدابیری اندیشید؟
زمانی که کل دانشگاه‌ها تعطیل شدند، ما مخالفت کردیم. گفتیم در زمان حملهٔ دشمن نباید پادگان را خالی کرد؛ دانشجوی پزشکی سرباز سلامت است و باید در میدان مهارت بیاموزد. ما اینترن‌ها را نگه داشتیم و با رعایت بالاترین استانداردهای حفاظتی، آن‌ها را وارد صحنه کردیم.
دانشجویان ما چک‌لیست‌های تخصصی آماده کردند و برای ارزیابی نقاط ضعف و قوت به بیمارستان بهشتی و مراکز ۱۶ و ۲۴ ساعته رفتند و بازخوردهای میدانی به روسای بیمارستان دادند که مورد استقبال قرار گرفت. حتی دانشجویان ۱۸ و ۱۹ ساله را به روستاها فرستادیم؛ روستاییانی که هشدارها را جدی نمی‌گرفتند، با دیدن دانشجویان که بر فراز منبر مساجد سخنرانی می‌کردند و با خطوط قرمز فواصل نشستن را علامت می‌زدند، پروتکل‌ها را پذیرفتند. آموزش نباید تعطیل می‌شد؛ تعلیق یک‌سالهٔ دانشجویان پزشکی و اتکا به آموزش مجازی از آسیب‌های جبران‌ناپذیر این دوره بود که اثرات منفی‌اش بعدها در مهارت‌های بالینی آشکار شد.
چالش چندگانگی آمار مرگ‌ومیر و مبتلایان میان مراجع محلی و ملی از کجا ناشی می‌شد و سیاست‌های کتمان اطلاعات چه پیامدهایی داشت؟
سیاست کلی بر این بود که ارقام واقعی مرگ و ابتلا اعلام نشود تا تشویش اذهان عمومی پیش نیاید؛ اما این پنهان‌‌کاری به حدی رسید که خود مسئولان نیز واقعیت را گم کردند! آماری که سخنگوی وزارتخانه اعلام می‌کرد صرفاً بر پایهٔ تست مثبت Real-Time PCR بود. در حالی که در آغاز، کیت تشخیصی به شدت کمیاب بود و نمونه‌ها در پاستور معطل می‌ماند؛ بیمار با علائم بالینی تیپیک و سی‌تی‌اسکن صددرصد درگیر فوت می‌کرد، اما چون تست PCR نداشت یا منفی کاذب بود، در آمار رسمی کرونا محاسبه نمی‌شد! مخرج کسر و صورت کسر در آمارهای رسمی نامشخص بود.
وقتی فرماندار در برنامهٔ زنده ۸۸ فوتی را اعلام کرد و پیش از آن آمارهای دیگری منتشر شده بود، تعارضات آماری جامعه را سردرگم کرد. در مدیریت بحران، کتمان حقیقت تا جایی که مدیران ارشد نیز از رصد لحظه‌ای محروم شوند فاجعه است. ما نیازمند «رصدخانهٔ سلامت» هستیم تا پایش بیماری‌ها بدون ملاحظات سیاسی انجام شود؛ وگرنه در تهدیدات بیوتروریسم آینده با مشکلات بزرگ‌تری مواجه خواهیم شد.
فرایند واکسیناسیون، ساخت واکسن‌های متعدد داخلی و تغییر رفتار اجتماعی مردم را در مواجهه با امواج بعدی چگونه ارزیابی می‌کنید؟
واکسن‌ها به طور کلی اثربخش بودند و کسانی که واکسینه شدند بیماری خفیف‌تری گرفتند، اما ورود واکسن به کشور به دلایل سیاسی با تأخیر بسیار رخ داد. سرمایه‌گذاری پراکنده بر روی ۱۰ پروژهٔ واکسن‌سازی داخلی به جای تمرکز بر یک پلتفرم استاندارد، اتلاف منابع بود. با این حال، دانشگاه علوم پزشکی کاشان در توزیع و تزریق همان واکسن‌های موجود عملکردی عالی داشت.
چالش بزرگ‌تر، رفتارشناسی مردم بود؛ در نوروز اول همه از ترس حجله‌ها در خانه ماندند، اما از خرداد به بعد جامعه دچار خستگی شد و به سمت انکار رفت. جامعهٔ ما در هوش هیجانی دچار رفتارهای صفر و صدی است؛ یا از سر استیصال به دنبال آشنا برای واکسن می‌گردند یا ناگهان تحت تأثیر شایعات شبکه‌های اجتماعی و ادعاهای طب سنتیِ غیرعلمی (نظیر درمان با مویز و زنجبیل) از زدن واکسن امتناع می‌کنند! این استیصال باید از بعد جامعه‌شناسی و روان‌شناسی بررسی شود.
امروز نظام سلامت پس از فروکش کردن بحران حاد با چه تهدیداتی روبه‌روست و چرا از مفهوم «اپیدمی‌های پنهان» سخن می‌گویید؟
کرونا تمام نشد، بلکه پرونده‌اش موقتاً بسته شده است. ما اکنون درگیر «اپیدمی‌های پنهان» پساکرونا هستیم؛ اپیدمی شدید افسردگی و اختلالات روانی ناشی از انزوای خانگی و حضور مفرط در فضای مجازی، رشد نگران‌کنندهٔ اقدام به خودکشی، و بیماری‌های مزمن ناشی از بی‌تحرکی و چاقی. از سوی دیگر، مصرف افراطی مکمل‌ها و تضعیف سیستم ایمنی به دلیل رادیوتراپی‌ها، سی‌تی‌اسکن‌های مکرر ریه و مصرف بی‌رویهٔ کورتون و رمدسیویر، می‌تواند زمینه‌ساز موج‌های پنهان بیماری‌های بدخیم و سرطان در آینده باشد. هیچ‌کس این پیامدهای پنهان را رصد نمی‌کند.
به عنوان ارزیابی پایانی، بقای این تجربه در تاریخ شفاهی و تداوم ساختارهای علمی را منوط به چه اصولی می‌دانید؟
تاریخ شفاهی نباید به مدح یا ذم افراد تقلیل یابد؛ بلکه باید آسیب‌شناسی ساختارها باشد. دکتر مروجی در دوران ریاست خود با تکیه بر دانش اپیدمیولوژی، خرید مانیتورها و حمایت از تیم ما تمام توانش را گذاشت، اگرچه فشارهای سیاسی بیرونی هم وجود داشت. اما در دوره‌های بعدی با تغییر مدیریت، متأسفانه دسترسی به تارنمای خبرنامه‌های کرونا و سامانه‌های تحلیلی حذف شد و ساختارها آسیب دید.
نظام سلامت ما بیش از حد به اشخاص وابسته است و فاقد پایش و فرهنگ سازمانی پایدار است. اگر می‌خواهیم در اپیدمی بعدی غافلگیر نشویم، باید پیش از وقوع بحران شبکه بسازیم، به تخصص‌های اپیدمیولوژی و داده‌محور اعتماد کنیم و ثبت این روایت‌ها را آینه‌ای برای اصلاح رفتارهای مدیریتی و اجتماعی خود قرار دهیم.