روایت دکتر رضا رزاقی
معاون وقت بهداشتی دانشگاه و متخصص بیماری‌های عفونی بیمارستان شهید بهشتی
دکتر رضا رزاقی، متخصص بیماری‌های عفونی و معاون وقت بهداشتی دانشگاه علوم پزشکی کاشان، روایتگر روزهای نخست و پرالتهاب کروناست؛ از هجوم ناگهانی بیماران و تلاش برای یافتن روش‌های مؤثر درمان تا ایثار کادر درمان، کمبود امکانات بیمارستانی و ضرورت توسعه زیرساخت‌های سلامت برای مقابله با بحران‌های آینده.
داستان مواجهه با کرونا برای دکتر رضا رزاقی، متخصص بیماری‌های عفونی و معاون وقت بهداشتی دانشگاه علوم پزشکی کاشان، روایتی از قرار گرفتن در کانون یک توفان غافلگیرکننده بود؛ زمانی که هنوز غبار بحران سنگین آنفولانزای پاییز ۱۳۹۸ فروننشسته بود که خبر از جهش مرگبار ویروسی ناشناخته در ووهان چین مخابره شد. در واپسین روزهای بهمن‌ماه، با بستری شدن نخستین بیماران در کاشان، ناگهان شمار مراجعان ظرف یک هفته از چند مورد انگشت‌شمار به بیش از ۴۰۰ بیمار بدحال رسید، در حالی که بار درمانی شهر منحصراً بر دوش ۶ تا ۷ متخصص عفونی سنگینی می‌کرد. دکتر رزاقی که خود در همان روزهای آغازین با تنی تب‌دار و پس از تنها سه روز استراحت بر بالین ده‌ها بیمار بازگشت، روایتی تکان‌دهنده از سردرگمی‌های جهانی در درمان، تلاش‌های نفس‌گیر برای کشف پروتکل‌های بالینی نظیر کاربرد به‌موقع کورتون و لازیکس، و روزهای تلخ جان‌باختن جوانان و همکاران کادر درمان به تصویر می‌کشد. این گفتگو واکاوی عمیقی از ایثار کادر پرستاری، چالش‌های کمبود فضای فیزیکی و لزوم احداث بیمارستان دوم در کاشان، و تأکیدی موکد بر نقش حیاتی استراحت در مهار عفونت‌های ویروسی به جای دارودرمانی‌های پرهزینه و شتاب‌زده است .
کرونا در دهه‌های گذشته عمدتاً به عنوان یک ویروس سرماخوردگی ساده شناخته می‌شد؛ چه تحول بیولوژیکی در ساختار این ویروس رخ داد که آن را به یک بحران جهانی تبدیل کرد و حوزهٔ بهداشت کاشان چگونه پیش از شیوع رسمی به استقبال این هشدار رفت؟
به نام خدا. ویروس کرونا چند دهه قبل شناسایی شده بود و جزء ویروس‌های معمول سرماخوردگی به شمار می‌رفت. ما در گذشته هنگام آموزش به دانشجویان پزشکی می‌گفتیم دسته‌ای از ویروس‌ها قسمت فوقانی دستگاه تنفس و دسته‌ای دیگر قسمت تحتانی را درگیر می‌کنند. ویروس کرونا ویروسی بود که مجاری فوقانی را هدف قرار می‌داد و عفونت‌های تنفسی فوقانی معمولاً بیماری‌های وخیمی نیستند؛ یعنی بیمار را بدحال نمی‌کنند و به سمت مرگ سوق نمی‌دهند، بلکه علائمی شبیه به همان سرماخوردگی‌های رایج سالانه نظیر سینوزیت، گلودرد و برونشیت ایجاد میکردند. اگر اشتباه نکنم حدود سال ۱۹۸۰ این ویروس به عنوان عامل سرماخوردگی شناخته شد.
اما در ادامه، ویروس کرونا به دلایلی که هنوز فرضیهٔ صددرصدی برای آن وجود ندارد، دچار تغییر ژنومی و جهش ساختاری در ژنتیک خود شد و تبدیل به عاملی گردید که قادر بود به بخش‌های تحتانی دستگاه تنفس هجوم ببرد؛ تهاجمی شدید که منجر به نارسایی حاد تنفسی و در نهایت مرگ می‌شد. این یک پدیدهٔ کاملاً غیرمعمول و مغایر با رفتار دهه‌های گذشتهٔ ویروس بود. در دی‌ماه ۱۳۹۸ (پایان ۲۰۱۹ و آغاز ۲۰۲۰) واقعهٔ مشهور ووهان چین رخ داد و رصد شد که ویروسی با توانایی درگیری شدید ریه و سرایت بسیار سریع، در حال اپیدمی شدن است.
با انتشار این خبر در جهان، کشور ما نیز مطلع شد. بنده در آن مقطع معاون بهداشتی دانشگاه علوم پزشکی کاشان بودم. وزارت بهداشت با رصد اطلاعات ارسالی از چین، آمادگی نسبی را آغاز کرد و جلساتی تشکیل داد. ما از سوی دانشگاه، جناب آقای دکتر نجفی از متخصصان بخش عفونی را به عنوان فوکال‌پوینت (عضو محوری) کووید به وزارتخانه معرفی کردیم تا در جلسات پایتخت—که شاید ۱۰ تا ۲۰ روز پس از آغاز بیماری در چین تشکیل شد—شرکت کنند. آقای دکتر نجفی پس از بازگشت، اطلاعات را ارائه دادند و ما در حوزهٔ بهداشت جلساتی در سطح دانشگاه برگزار کردیم تا این داده‌ها را به همکاران منتقل کنیم. پیش از آغاز بیماری در کاشان، جلسات متعددی با سایر حوزه‌ها، معاونین دانشگاه و ریاست وقت، جناب آقای دکتر مروجی، به منظور آمادگی در حوزه‌های پیشگیری و درمان برگزار شد.
علاوه بر بخش سلامت، با مقامات ارشد شهری نیز وارد مذاکره شدیم. در کارگروه سلامت شهرستان کاشان که فرمانداری و سایر نهادهای مرتبط حضور دارند، پیش از شیوع ویروس در ایران توجیهات لازم صورت گرفت. این جلسات در بهمن‌ماه برگزار شد و نخستین مورد بیماری در کاشان در ۲۸ یا ۲۹ بهمن به ثبت رسید.
البته دو سه ماه پیش از شیوع کووید، ما در آبان و آذر ۱۳۹۸ یک فصل دوماهه از آنفولانزای شدید و بسیار کشنده‌ای را پشت سر گذاشته بودیم و پس از یک استراحت یک‌ماهه، کووید آغاز شد. آن آنفولانزا حتی نسبت به موج‌های کنونی کشندگی بالاتری داشت؛ به عنوان مثال، بیمار جوانی حدود ۳۹ تا ۴۰ ساله داشتم که ظرف دو سه روز بستری بر اثر آنفولانزا فوت کرد. در آمریکا نیز در همان سال پیش از کرونا حدود ۱۴ هزار مرگ ناشی از آنفولانزا ثبت شد. یعنی ساختار بهداشت و درمان هنوز پیامدهای آنفولانزا را هضم نکرده بود که کووید از راه رسید.
آنفولانزا همواره بیماری سهمگینی بوده است؛ پاندمی ۱۹۱۷ تا ۱۹۱۸ میلادی (هم‌زمان با سال ۱۲۹۷ هجری شمسی در اواخر دورهٔ قاجار) تلفات دهشتناکی در ایران و جهان بر جای گذاشت. مادربزرگ بنده از سال ۱۲۹۶ و ۱۲۹۷ در کاشان تعریف می‌کرد که در پی قحطی، آنفولانزا در زمستان و وبا در تابستان، اجساد در خیابان‌ها و بازار روی زمین مانده بودند. در تاریخ آمده است که شهر همدان در آن سال از جمعیت ۵۰ هزار نفری خود، هزاران نفر را از دست داد.
به هر حال، با تجارب آنفولانزای آذرماه، یک آمادگی نسبی در سازمان‌های مرتبط ایجاد شده بود. روزی که چند مورد بیمار بدحال تنفسی بستری شدند—که یکی دو مورد از آن‌ها ساکن قم بودند و برای درمان به کاشان آمده بودند—اطمینان یافتیم که با کووید روبه‌رو هستیم. شب جمعه، حوالی ساعت ۹ یا ۱۰ شب (شب انتخابات یا پس از آن)، جلسه‌ای اضطراری در فرمانداری تشکیل دادیم که ۵۰ تا ۶۰ نفر از مدیران ارشد، از جمله دادستان، فرماندار و شهردار با درک حساسیت در آن حضور یافتند. در آن جلسه همراه با دکتر مروجی تصمیمات قاطعی اتخاذ شد؛ مراسم سنتی مشهد اردهال، جمعه‌بازار و تمامی اجتماعات مذهبی و عمومی بلافاصله تعطیل و لغو گردید. آمادگی ما شاید صددرصدی نبود و می‌شد جدی‌تر عمل کرد، اما این‌گونه هم نبود که سیستم سلامت و مسئولان شهری با پدیده بیگانه باشند؛ یک هوشیاری نسبی وجود داشت.
آیا در آغاز بحران تصور می‌کردید دامنهٔ اپیدمی به این سرعت گسترش یابد و وضعیت انفجاری اسفندماه را چگونه پیش‌بینی و مدیریت کردید؟
وقتی یک بیماری تنفسی نوپدید شایع می‌شود، هیچ نقطه‌ای از جهان مصون نمی‌ماند. ما می‌دانستیم بیماری گسترش خواهد یافت، اما تصور نمی‌کردیم با چنین سرعتی و با این حجم از بیمار غافلگیر شویم. تصور بفرمایید در آغاز تنها ۴ بیمار بستری داشتیم، اما یک هفته بعد این رقم به ۴۰۰ بیمار رسید؛ یعنی شبی ۵۰ تا ۶۰ ورودی جدید داشتیم!
مدیریت این حجم سنگین بر عهدهٔ گروه بیماری‌های عفونی بود که در کل کاشان تنها ۶ تا ۷ متخصص داشتیم؛ یعنی ۴۰۰ بیمار بدحال باید توسط این جمع محدود ویزیت و اداره می‌شدند! خود ما نیز درگیر بیماری می‌شدیم و این امر فشار کاری طاقت‌فرسایی ایجاد می‌کرد، اما همبستگی در بخش عفونی تمام‌عیار بود. برخی همکاران از ۸ صبح تا ۱۲ شب یا ۱ بامداد در بیمارستان مشغول بودند و در شبانهروز تنها ۲ تا ۳ ساعت در منزل استراحت میکردند. با تقسیم وظایف و به‌روزرسانی اطلاعات، کوشیدیم تلفات را در بیمارستان شهید بهشتی به حداقل برسانیم.
پشتیبانی حاکمیت، دولت، وزارت بهداشت، مردم و کادر درمان دست به دست هم داد تا عملکرد کلی دانشگاه علوم پزشکی کاشان در مقیاس ملی نمره‌ای خوب و قابل‌قبول بگیرد. وقتی تعداد بیماران سرسام‌آور شد، همکاران سایر رشته‌ها—متخصصان داخلی و حتی جراحان که وظیفهٔ تخصصی‌شان نبود—پای کار آمدند و در ویزیت و مدیریت بیماران کمک کردند.
موج نخست حدود ۴۰ روز طول کشید؛ با آغاز سال نو ورودی‌ها کاهش و ترخیصی‌ها افزایش یافت، طوری که نیمهٔ فروردین اکثر بخش‌ها تخلیه شد. آرامش موقتی حاکم شد، اما از اول تیرماه موج هولناک و سه‌ماههٔ دلتا آغاز گردید که بیماران بسیار بدحال‌تر و شدیدی را به همراه آورد.
از نخستین بیماران بستری‌شده در بیمارستان شهید بهشتی و نحوهٔ آغاز پذیرش چه خاطره‌ای دارید؟
نخستین موارد، یک پدر و پسر کاشانی مقیم قم بودند که با تب و علائم حاد تنفسی بستری شدند. پسر مأمور نیروی انتظامی بود و زنده ماند، اما پدرش که راننده تاکسی بود متأسفانه فوت کرد. پسر می‌گفت ما به قم نرفته بودیم، اما شغل پدر ایجاب می‌کرد با مسافران مختلف در تماس باشد. این‌ها در چهارشنبه ۳۰ بهمن در آی‌سی‌یو بستری شدند. روز پنجشنبه دکتر نمکی رسماً کرونا را اعلام کردند و روز جمعه نیز انتخابات برگزار شد.
ابتدا بخش عفونی با حدود ۳۲ تخت در اختیار این بیماران قرار گرفت، اما ظرف چند روز پر شد و پس از آن سایر بخش‌ها به صورت انفجاری زیر بار رفتند.
جهش صعودی آمار از چه زمانی شدت گرفت و ابتلای خود شما به بیماری در آن روزهای پرفشار چگونه سپری شد؟
از روز شنبه ۳ اسفندماه آمارها اوج گرفت و ظرف کمتر از یک هفته تا ۸ و ۹ اسفندماه، بستری‌ها به ۴۰۰ تا ۵۰۰ نفر رسید.
بنده در همان مقطع خودم مبتلا شدم؛ خستگی مفرط ناشی از حضور مداوم از ساعت ۶:۳۰ صبح تا ۱۲ شب در معاونت بهداشتی و بر بالین بیماران، سیستم ایمنی‌ام را تضعیف کرد. شبی دچار لرز و تب شدید شدم و ناچار شدم یکی دو روز در خانه بمانم. اما ماندن در خانه در حالی که می‌دیدم همکاران زیر چه بار سنگینی هستند، غیرقابل‌تحمل بود. بیش از سه چهار روز در بستر نماندم و با همان حال بیماری بازگشتم. به یاد دارم در آن وضعیت، به تنهایی ۶۵ بیمار را در طبقهٔ اول ویزیت می‌کردم؛ روی صندلی می‌نشستم، بیماران را می‌دیدم و مجدداً برای بخش بعدی جابه‌جا می‌شدم.
پس از حدود ده روز، با تشکیل جلسات در بیمارستان سایر همکاران نیز ملحق شدند و به تدریج رفتار بیماری را بهتر شناختیم. یکی از بزرگ‌ترین معضلات روزهای اول، بی‌اطلاعی مطلق جامعهٔ پزشکی جهان بود؛ هیچ پروتکل مدونی وجود نداشت که چه دارویی بدهیم، چه زمان کورتون استفاده کنیم یا چه هنگام دیورتیک (لازیکس) تجویز نماییم. متأسفانه کشور چین نیز با وجود تجربهٔ دوماهه، شواهد و تجارب درمانی شفافی از رفتار ویروس در هفته‌های اول و دوم به دنیا ارائه نکرده بود و همین امر سبب شد جهان بدون تجربه با امواج بیماری مواجه شود. اگر آن تجارب مستند منتقل می‌شد، شاید تلفات در دنیا بسیار کمتر می‌بود. ما گام‌به‌گام و با آزمون و خطاهای بالینی آموختیم که چگونه از داروها بهره بگیریم.
پروتکل بالینی شما در هفته‌های نخست بر چه پایه‌هایی استوار بود و داروهای تجویزی چگونه ارزیابی می‌شدند؟
در هفتهٔ اول تنها می‌دانستیم اکسیژن‌تراپی و مایع‌درمانیِ تنظیم‌شده برای بیماران مفید است، اما پروتکل صددرصدی و ثابتی وجود نداشت و روزبه‌روز بر اساس وضعیت بیمار تصمیم می‌گرفتیم. نمی‌توانستیم پیش‌آگهی را دقیق پیش‌بینی کنیم که بیماری در چه فردی حاد می‌شود؛ اگرچه سالمندان و مبتلایان به بیماری‌های زمینه‌ای مستعدتر بودند. در تمام دنیا این سردرگمی وجود داشت تا اینکه تجارب بیمارستانی میان همکاران مبادله شد و مقالات بین‌المللی منتشر گردید.
هنوز هم داروی قطعی و اختصاصی برای کووید وجود ندارد. دارویی مانند رمدسیویر در اصل با سرمایه‌گذاری سنگین دو میلیارد دلاری برای ویروس ابولا ساخته شده بود و بعدها بر روی کووید مورد کارآزمایی قرار گرفت و ما نیز در قالب طرح پژوهشی از ماه اول آن را استفاده کردیم؛ اگرچه مقالات اثربخشی نسبی آن را تأیید کردند، اما داروی صددرصدی و اختصاصی نبود. علاوه بر این، ویروس مرتباً با جهش‌های ژنتیکی و سویه‌های مختلف (نظیر آلفا، دلتا و غیره) رفتار و حساسیت دارویی خود را تغییر می‌داد؛ ذات ویروس‌ها همین است و به دلیل جهش‌های سریع، ساخت داروی اختصاصی برای آن‌ها بسیار دشوار است.
ظرفیت بخش عفونی تنها ۳۰ تخت بود؛ فرایند تبدیل سایر بخش‌های بیمارستان شهید بهشتی چگونه پیش رفت و این موضوع چه ضرورتی را در توسعهٔ زیرساخت‌های درمانی کاشان آشکار ساخت؟
تصمیم بر این شد که بخش عفونی مرکز اصلی باشد، اما ظرف یکی دو روز تکمیل شد. بیمارستان حدود ۱۰ تا ۱۵ بخش دارد؛ به ترتیب ابتدا طبقهٔ چهارم (عفونی)، سپس طبقهٔ دوم (جراحی)، طبقهٔ اول، طبقهٔ سوم (آی‌سی‌یو و سی‌سی‌یو) و در نهایت بخش‌های بیمارستان امام علی (ع) مربوط به بیماران قلبی و شیمی‌درمانی تخلیه و به کرونا اختصاص یافت. اورژانس با ظرفیت اسمی ۴۰ تا ۵۰ تخت، بیش از ۱۰۰ بیمار بستری را در خود جای داده بود.
یکی از مشکلات بزرگ کاشان این است که بیمارستان بزرگ دیگری هم‌تراز با شهید بهشتی (مثلاً یک مرکز ۳۰۰ تخته) ندارد. در آن مقطع بیماران تصادفی، جراحی‌های حاد، و مشکلات قلبی فضایی برای دریافت خدمت نداشتند. هماهنگی‌هایی با بیمارستان آیت‌الله یثربی و نقوی انجام شد تا بیماران غیرکووید را با تعرفهٔ دولتی پذیرش کنند و قول‌هایی برای جبران هزینه‌ها داده شد. با این حال، متأسفانه برخی بیماران غیرکرونایی به دلیل محدودیت امکانات آسیب دیدند.
از سوی دیگر، دانشگاه و آموزش پزشکی مختل شد و دانشجویان ترخیص شدند؛ در حالی که رزیدنت‌ها به عنوان بخشی از کادر درمان باید حضور می‌داشتند، اما به دلیل کرونایی شدن کل بیمارستان، فیلد آموزشی جراحی عمومی و جراحی اعصاب تعطیل شد. اگر بیمارستان دومی نظیر پروژهٔ بیمارستان بقیه‌الله در بلوار امام رضا (ع) تکمیل شده بود، بیماران غیرکرونایی و آموزش دستیاری به آنجا منتقل می‌شد و بحران بسیار بهتر اداره می‌گردید. شمال استان اصفهان شدیداً نیازمند یک بیمارستان نوساز و مجهز است و خیرین و دولت باید برای حل این معضل چاره‌اندیشی کنند.
نقطهٔ اوج بستری‌ها در موج نخست چه زمانی رخ داد و بخش‌های ویژهٔ بیماران غیرکرونایی چگونه تفکیک شدند؟
بیشترین آمار بیماران بستری بین ۱۵ تا ۲۰ اسفندماه بود و پس از ۲۰ اسفند به تدریج سیر نزولی آغاز شد. ما نمی‌توانستیم پذیرش بیماران غیرکرونایی را به صفر برسانیم؛ زیرا برخی بیماران عفونی غیرکووید در هیچ مرکز دیگری پذیرش نمی‌شدند. لذا بخش شیمی‌درمانی در طبقهٔ اول را با حدود ۳۰ تخت مهیا کردیم و یک سمت را به زنان و سمت دیگر را به مردان غیرکرونایی اختصاص دادیم.
ارتباط شما با پزشکان استان قم و سایر دانشگاه‌ها برای انتقال شواهد بالینی چگونه برقرار می‌شد؟
همکاران قم تجارب خود را در گروه‌های مجازی به اشتراک می‌گذاشتند. قم حدود یک هفته از ما جلوتر درگیر شده بود و نکات ارزنده‌ای را منعکس میکردند؛ برای نمونه، تأکید بر لزوم اکسیژن‌رسانی حیاتی و آغاز تجویز کورتون از هفتهٔ دوم بیماری. همین تجارب اولیه بسیار راه‌گشا بود.
علاوه بر این، در داخل بیمارستان بهشتی میان پزشکانی که در بخش‌ها درگیر بودند، جلسات هفتگی هماهنگی درمان برگزار می‌کردیم؛ چرا که صبح‌ها تا پاسی از شب هرکس در بخش خود مستقر بود و همدیگر را نمی‌دیدیم. در این جلسات با تخصص‌های قلب، ریه و بیهوشی تبادل نظر می‌کردیم که اقدامات مشترک برای قلب و ریهٔ بیمار چه باشد و این همفکری‌ها فوق‌العاده اثربخش بود.
عملکرد و ایثار کادر پرستاری و وضعیت حضور دستیاران تخصصی (رزیدنت‌ها) و کارورزان را در آن مقطع چگونه توصیف می‌کنید؟
پرستاران بیمارستان شهید بهشتی واقعاً و خدا را گواه می‌‌گیرم از جان مایه گذاشتند. شرایطی بود که من تنها با ۶ پرستار یک بخش کامل را اداره می‌کردم، بدون حضور اینترن یا رزیدنت. اینترن‌ها خودشان بیمار شده بودند و خانواده‌هایشان نگران بودند و اجازهٔ بازگشت نمی‌دادند.
رزیدنت‌ها نیز در یک مقطع ۴ الی ۵ روزه به دلیل هراس شدید از مرگ و فشارهای روانی خانواده‌ها دچار تردید شدند و نیامدند؛ کار به جایی رسید که خانواده‌هایشان تماس می‌گرفتند و می‌‌گفتند: «اگر فرزندان ما بمیرند شما مسئولیتش را می‌پذیرید؟» البته ما بعداً با آن‌ها برخورد کردیم که چرا مسئولیت حرفه‌ای را رها کردند، هرچند جوان بودند و نگرانی‌شان تا حدی قابل درک بود.
اما پزشکان متخصص—چه متخصصان عفونی و چه غیرعفونی—حتی یک روز هم پاپس نکشیدند، بهانه‌تراشی نکردند و تمارض ننمودند. به محض بهبودی نسبی از بیماری به بخش‌ها برمی‌گشتند. برخی همکاران به شدت درگیر شدند؛ یکی از همکاران دچار تنگی نفس حاد شد و سه ماه به ایشان استراحت دادیم؛ شهید دکتر فرهاد به شدت مبتلا شدند و سرکار خانم دکتر صمیمی (متخصص زنان) نیز با حال وخیم به بیمارستان مسیح دانشوری اعزام گردیدند. روزهای بسیار وحشتناکی بود.
پشتیبانی فنی در تأمین اکسیژن و دستگاه‌های ونتیلاتور و مانیتورینگ بیمارستان چگونه پیش رفت؟
تأمین اکسیژن وظیفهٔ ساختار فنی و مدیریت بیمارستان بود. در تمام موج‌ها، چه در دورهٔ ریاست آقای دکتر شریف و چه آقای دکتر شجاعی، تلاش‌های بی‌وقفه‌ای صورت گرفت. اگرچه فشار شبکه در مقاطعی افت می‌کرد، اما هرگز پیش نیامد که شیری باز شود و اکسیژن نباشد یا بیماری به دلیل نبود اکسیژن فوت کند.
در زمینهٔ ونتیلاتور، در ابتدا حدود ۳۰ دستگاه داشتیم و پیش‌بینی می‌کردیم نیاز به ۶۰ تا ۷۰ دستگاه برسد. این دستگاه‌ها با حمایت کم‌نظیر خیرین و دانشگاه تأمین شد. در شرایطی که در سراسر جهان حتی ماسک و ونتیلاتور نایاب شده بود، در کاشان با کمک خیرین هیچ بیماری به دلیل کمبود ونتیلاتور با آمبوبگ دستی نگهداری نشد. ما وضعیت را رصد و نیازهای هفتهٔ بعد را به ریاست اعلام می‌کردیم و خیرین دستگاه‌ها را مهیا می‌ساختند؛ به طوری که دغدغهٔ کادر درمان صرفاً متمرکز بر بالین بیمار بود، نه کمبود دارو و سرم. در ۶ ماه اول که رمدسیویر نایاب بود، با اولویت‌بندی به جوان‌ترها تزریق می‌کردیم، اما به طور کلی پشتیبانی تجهیزاتی در حد مقدورات عالی بود.
ملزومات حفاظت فردی کادر درمان نظیر ماسک‌های N95 و لباس‌های ایزوله از چه زمانی در دسترس قرار گرفت؟
شاید در چند روز اول محدودیت‌هایی وجود داشت، اما از هفته‌های دوم و سوم ملزومات حفاظتی نظیر ماسک، گان و کلاه به طور کامل تأمین شد. پیش از کرونا استفاده از ماسک تنها محدود به اتاق بیماران مسلول (مبتلا به سل) بود و در شرایط عادی پرسنل ماسک نمی‌زدند، اما از اواسط اسفند با اثبات شواهد علمی انتقال ویروس، الزام همگانی استفاده از ماسک جا افتاد.
فشار روانی و خاطرات تلخ و شیرین آن ایام را چگونه در حافظه دارید؟ مواجهه با ابتلای همکاران چه اثری بر روحیهٔ تیم می‌گذاشت؟
روزهای نخست سرشار از تلخی بود. صبح‌ها در کلینیک یا بیمارستان با انبوهی از بیماران روبه‌رو می‌شدیم که بسیاری از آن‌ها دوستان و همکارانمان بودند. بخشی را در طبقهٔ سوم (گاهی در ICU، CCU یا PICU) منحصراً برای بستری پزشکان و پرستاران اختصاص داده بودیم. خود من در آغاز به قدری از غصهٔ ابتلای اطرافیان و بن‌بست‌های درمانی تحلیل رفتم که بیمار شدم. روزی در اتاق نشسته بودم، یک همکار جراح اعصاب وارد شد؛ در حالی که خودمان آشفته بودیم، پنج بیمار بدحال پشت در ایستاده بودند که همه آشنا بودند و ما تختی برای خواباندنشان نداشتیم! این استرس‌ها آدم را فرسوده می‌کرد. در آن ۶ تا ۷ ماه نخست، به اندازهٔ چندین سال پیر شدیم. تا ۳ بامداد در درمانگاه ویزیت می‌کردیم و در دو ساعت خواب آشفتهٔ شبانه، مدام نگران وضعیت بیمارانی بودیم که به خانه فرستاده بودیم تا مبادا وخیم شوند.
اما شیرینی کار در روزهایی بود که امواج بیماری فروکش می‌کرد؛ وقتی ورودی‌ها کاهش و خروجی‌ها افزایش می‌یافت و بخش‌ها بسته می‌شد، حس رهایی و رضایت وصف‌ناپذیری به ما و پرستاران دست می‌داد؛ به ویژه آنکه بیش از ۹۵ درصد مبتلایان بهبود می‌یافتند.
بیشترین آمار فوتی در چه برهه‌ای ثبت شد و تفاوت موج نخست اسفند با موج دلتای تابستان چه بود؟
بیشترین آمار تلفات در همان اسفندماه ۱۳۹۸ رقم خورد که گاهی به ۲۰ تا ۳۰ فوتی در شبانهروز می‌رسید؛ زیرا شناختی از نحوهٔ مقابله نداشتیم. در پیک دلتا که از اول تیرماه سال بعد آغاز شد و سه ماه به درازا کشید، اگرچه ویروس بسیار وحشی‌تر، تهاجمی‌تر و خطرناک‌تر بود، اما چون کادر درمان به تجربه و پروتکل‌های درمانی دست یافته بودند، سردرگمی وجود نداشت و تلفات به مراتب کمتر بود.
بیمارستان شهید بهشتی کاشان در مقایسه با کل کشور آمار مرگ‌ومیر کمتری ثبت کرد. علت اصلی این بود که ما متمرکز در یک بیمارستان دولتی بودیم؛ برعکس پایتخت که انرژی متخصصان میان بیمارستان‌های متعدد خصوصی و دولتی پراکنده می‌شد، تمام توان پزشکی و پرستاری کاشان در یک نقطه متمرکز بود. همکاران ما در بهشتی عملکردی درخشان داشتند و خدمات پرستاری این مرکز حتی از بیمارستان‌های سرشناس خصوصی تهران باانضباط‌تر و باتجربه‌تر بود. اگرچه نام بیمارستان بهشتی به دلایل غیرمنصفانه در اذهان عمومی گاهی دچار ذهنیت‌های منفی شده بود، اما در کرونا مردم واقعاً رضایت داشتند و بارها بیماران بهبودیافته به مراجعان جدید قوت قلب می‌دادند.
مراقبت‌های بخش‌های ICU در دوران کرونا چه تمایزی با بخش‌های عادی داشت و آموزش نیروها چگونه پیش رفت؟
در بخش عادی هر پرستار از ۷ الی ۸ بیمار مراقبت می‌کند، اما در ICU نسبت مراقبت یک پرستار به ازای هر دو بیمار است. به همین دلیل کیفیت خدمات بالاست و معمولاً باتجربه‌ترین نیروها به کار گرفته می‌شوند. البته فرصتی برای دوره‌های آموزشی مدون ویژهٔ کووید برای کار با ونتیلاتور وجود نداشت و پرسنل با همان مهارت‌های پیشین مراقبت‌های ویژه به سرعت خود را با شرایط تطبیق دادند.
آیا تجارب درمانی و مدیریتی حاصل از امواج کرونا به صورت مدون ثبت شده است تا در بحران‌های آینده مورد استفاده قرار گیرد؟
متأسفانه یکی از نقاط ضعف ما در مقایسه با کشورهای توسعه‌یافته این است که تجارب را به سرعت مستند و مدون نمی‌کنیم. وقتی مشکلی حل می‌شود، به فراموشی سپرده می‌شود. ما بیش از حد به اشخاص وابسته هستیم؛ اگر مدیری مانند خانم رفیعی (مسئول وقت پرستاری) که نقشهٔ توزیع نیروها و بخش‌ها را در ذهن داشتند بیمار می‌شدند، سیستم دچار چالش می‌گردید. این رویه‌ها باید به صورت چک‌لیست و برنامه‌های مکتوب درآید تا با تغییر افراد، هزینه‌های مادی و جانی به سیستم تحمیل نشود. ثبت تاریخ شفاهی که شما انجام می‌دهید، اقدامی بسیار ارزشمند در همین راستاست.
به عنوان متخصص عفونی، اگر بخواهید یکی از عبرت‌آموزترین شواهد بالینی بیماری را بیان کنید، به چه نکته‌ای اشاره می‌فرمایید؟
عفونت‌های ویروسی در روزهای نخست در ناحیهٔ حلق کلونیزه (مستقر) و تکثیر می‌شوند و سپس وارد جریان خون می‌گردند. سیستم ایمنی بدن وابستگی شدیدی به آرامش روان و استراحت فیزیکی دارد. مهم‌ترین توصیهٔ بنده به هر بیماری این است که در روزهای اول سرماخوردگی یا بیماری ویروسی، مطلقاً سر کار نرود و به دنبال تزریق آمپول‌های موقت نباشد؛ استراحت زودهنگام در منزل باعث می‌شود سیستم ایمنی خودبه‌خود ویروس را مهار کند و زنجیرهٔ انتقال به همکاران و ارباب‌رجوع قطع شود.
خاطره‌ای دردناک در این باره دارم: در آغاز موج دلتا در یک روز تعطیل، مرد جوان ورزشکاری را در بیمارستان دیدم که حال عمومی‌اش به شدت رو به وخامت بود. بستگانش که از چهره‌های سرشناس بودند داروهای گران‌قیمت رمدسیویر را تأمین کردند، اما بیمار به سرعت به آی‌سی‌یو منتقل شد و ظرف دو روز فوت کرد! وقتی پیشینهٔ بیماری‌اش را جویا شدم، همسرش گفت ایشان سرما خورده بود، به درمانگاه رفت و آمپولی زد و سپس یک ساعت و نیم فوتسال بازی کرد! ۱۰ تا ۱۲ ساعت بعد حالش وخیم شد و این ورزش سنگین و استراحت نکردن، او را ظرف ۴ روز از پای درآورد.
در موردی دیگر، بانوی ۸۰ ساله‌ای که فوبیای بیمارستان داشت و تحت درمان‌های غیراصولی در منزل بود، پس از سه روز اصرار خانواده با CRP بالای ۱۰۵ مراجعه کرد و علی‌رغم هشدار ما مبنی بر لزوم بستری فوری، ترخیص خواست و چند روز بعد در آی‌سی‌یو فوت شد. ما با نگاه به شاخص‌های التهابی می‌توانستیم پیش‌بینی کنیم چه بیماری بدحال خواهد شد. استراحت در خانه، مصرف سوپ و مایعات گرم، بنیادی‌ترین درمان است و نیازی به نسخه‌های ۴۰۰ هزار تومانی غیرضروری نیست.
در دورهٔ معاونت بهداشتی، چه تمهیداتی در حوزهٔ مدیریت خارج از بیمارستان اندیشیده شد؟
ما مرکز خدمات جامع سلامت سپهری را به عنوان پایگاه مرجع غربالگری و نمونه‌گیری کرونا در کاشان راه‌اندازی کردیم. البته با شدت گرفتن بحران در بیمارستان شهید بهشتی، بنده تمام‌وقت درگیر درمان بالینی شدم و مدیریت حوزهٔ بهداشت توسط آقای دکتر مروجی و آقای دکتر دهقانی به شایستگی اداره شد. بدنهٔ بهداشت نیروهایی قدیمی و سازمان‌یافته دارد که وظایف خود را به خوبی می‌شناسند.
نقش واکسیناسیون سراسری را در مهار ابعاد فاجعه‌بار بیماری چگونه تحلیل می‌کنید؟
واکسیناسیون قطعاً بسیار مؤثر بود. دو عامل دست به دست هم داد تا بیماری مهار شود: نخست پوشش واکسن‌ها—که اگرچه با تأخیر وارد کشور شد اما واکسن‌های موجود و پلتفرم‌های نوترکیب اثربخش بودند و کسانی که واکسن دریافت کرده بودند بیماری سبک‌تری گرفتند—و دوم، سیر طبیعی خود ویروس که به تدریج قدرت بیماری‌زایی‌اش رو به افول گذاشت تا بتواند بدون کشتن میزبان به حیات خود ادامه دهد.
گفته می‌شود برخی ابداعات بالینی کاشان بعدها به عنوان پروتکل کشوری تثبیت شد؛ چه الگوهای درمانی خاصی در این مرکز پایه‌گذاری گردید؟
وقتی پزشکی هر روز ده‌ها بیمار می‌بیند، تجارب ارزشمندی کسب می‌کند. به عنوان مثال، در روزهای نخست بیماری مسن داشتم که در آستانهٔ لوله‌گذاری (اینتوباسیون) بود؛ لازیکس (فوروزماید) تجویز کردیم و با دفع آب اضافه و خشک‌تر شدن ریه، تنفس بیمار بهبود یافت. در تمام دنیا ثابت شد که نباید ریهٔ درگیر پنومونی را پر از مایعات کرد. یا در مورد کورتون، ابتدا هراس وجود داشت که سیستم ایمنی تضعیف شود، اما دریافتیم که تکثیر ویروس در هفتهٔ اول رخ می‌دهد و هفتهٔ دوم فاز التهابی است؛ بنابراین کورتون در هفتهٔ دوم نقش حیاتی داشت.
مزیت بزرگ تیم پزشکی ما در کاشان، فقدان خودبزرگ‌بینی و حاکمیت همدلی کامل بود. در گروه عفونی متشکل از آقایان دکتر هروی، دکتر نجفی، دکتر افضلی، دکتر شریف، بنده، خانم دکتر سلیمانی و خانم دکتر نجفی‌زاده، هیچ‌کس ادعای برتری نداشت؛ تجارب آزادانه بیان می‌شد و حرف منطقی پذیرفته می‌گردید. جراحان متعهدی مانند آقای دکتر فخاریان در جراحی اعصاب و همکاران گروه داخلی صمیمانه همکاری کردند و پروتکل‌های عفونی را در ویزیت بیماران پیاده ساختند. این وحدت رویه و نگاه جمعی، برگ برندهٔ بیمارستان شهید بهشتی کاشان در مهار یکی از پیچیده‌ترین بحران‌های سلامت کشور بود.