روایت دکتر داوود خیرخواه
معاون وقت درمان بیمارستان شهید بهشتی و مشاور رئیس دانشگاه
دکتر داوود خیرخواه، معاون وقت درمان بیمارستان شهید بهشتی کاشان و مشاور رئیس دانشگاه، روایتگر مدیریت خط مقدم درمان کروناست؛ از طراحی الگوی درمان سرپایی و بستری موقت که به دستورالعملی ملی تبدیل شد تا بسیج تخصص‌های پزشکی، تأمین تجهیزات حیاتی و چالش‌های اداره بیمارستان در اوج همه‌گیری. این روایت، بازخوانی ایثار کادر درمان و ضرورت تقویت زیرساخت‌های سلامت در بحران‌های آینده است.
با اعلام رسمی پیدایش نخستین کانون‌های همه‌گیری کرونا در قم، کاشان به سبب همجواری و مراودات گسترده، ناگهان در کانون یکی از سهمگین‌ترین بحران‌های بهداشتی تاریخ معاصر خود قرار گرفت. در این کارزار، بیمارستان شهید بهشتی به عنوان تنها مرکز درمانی جنرال منطقه با ظرفیت صدها بیمار کرونایی، صحنهٔ نبردی شبانه‌روزی شد؛ نبردی که دکتر داوود خیرخواه، معاون وقت درمان بیمارستان و مشاور رئیس دانشگاه، آن را تمام‌عیار به «خط مقدم جبهه» تشبیه می‌کند. این گفتگو گزارشی مستند و دست‌اول از تصمیمات استراتژیک در بطن بحران است؛ از مبادرت پیشگامانهٔ کاشان به ابداع مدل «درمان سرپایی و بستری موقت»—که به سرعت از یک پروتکل محلی به دستورالعمل سراسری وزارت بهداشت بدل شد—تا بسیج عمومی تمامی تخصص‌های بالینی، اعم از جراحان، متخصصان اطفال و زنان برای نجات جان مبتلایان ریوی در روزهای اوج ابتلای خود کادر درمان و شهادت مظلومانهٔ شهید دکتر مجید فرهاد. روایتی آمیخته با ایثارگری خیرین در تأمین ونتیلاتورها، چالش ساماندهی بیماران غیرکرونایی در مراکز خصوصی و اقماری، گره‌گشایی از هزینه‌های درمانی اتباع و بیمه‌ها، و هشداری عمیق بر ضرورت توسعهٔ زیرساخت‌های پدافند غیرعامل و احداث بیمارستانی مجهز برای روزهای مبادای منطقه.
اگر موافق باشید گفتگو را از زمستان ۱۳۹۸ و نخستین نشانه‌های نفوذ بیماری به کشور آغاز کنیم؛ در آن روزهای پرابهام، ساختار درمانی کاشان با چه سطح از آمادگی با این پدیدهٔ ناشناخته مواجه شد و چه فرایندی طی شد تا بیمارستان شهید بهشتی به عنوان مرکز اصلی بستری بیماران کرونایی انتخاب شود؟
بسم‌الله‌الرحمن‌الرحیم. همان‌طور که مستحضر هستید، کرونا یک بیماری ویروسی بود که با درگیری سیستم تنفسی ابتدا در کشور چین پدیدار شد و سپس به سایر کشورهای جهان سرایت کرد. تا پیش از اسفند ۱۳۹۸، هیچ مورد مثبتی به طور رسمی در ایران اعلام نشده بود؛ اگرچه موارد مشکوکی وجود داشت که به دلیل فقدان زیرساخت‌های تشخیصی آزمایشگاهی، امکان بررسی دقیق آن‌ها فراهم نبود. سرانجام اواخر بهمن‌ماه با اعلام رسمی وزارت بهداشت، نخستین موارد مثبت در شهر قم به ثبت رسید و کاشان نیز به سبب همجواری، مراودات نزدیک و رفت‌وآمدهای مداوم با قم، جزء نخستین شهرهایی بود که درگیر این بیماری شد.
مسئلهٔ اساسی این بود که میزان آمادگی ما در چه حدی قرار داشت؛ به طور معمول هنگام شیوع یک بیماری واگیردار نوپدید، تمهیدات مقدماتی اندیشیده می‌شود. پیش از اعلام رسمی، جلساتی در سطح بیمارستان و دانشگاه برگزار شد و اقداماتی در قالب مانور مقابله با کرونا و دوره‌های آموزشی برای پرسنل جهت شناسایی علائم بالینی به اجرا درآمد؛ بنابراین با آغاز بیماری، چندان غافلگیر نشدیم و آمادگی نسبی وجود داشت. هرچند تا فراهم شدن ملزومات آزمایشگاهی و مجهز شدن کاشان به دستگاه PCR با همت خیرین—که کاشان را جزء نخستین دانشگاه‌های غیراستانی در راه‌اندازی این فناوری قرار داد—زمان لازم بود، اما این امر به تشخیص زودهنگام و مهار بیماری کمک شایانی کرد.
با این حال، به دلیل قدرت سرایت فوق‌العاده بالا و فقدان پروتکل‌های تشخیصی و درمانی تثبیت‌شده، با چالش‌های بی‌شماری مواجه بودیم. در جریان پیک‌های بیماری، بار مراجعات به گونه‌ای بود که در مقاطعی تا ۵۸۰ بیمار بستری هم‌زمان در بیمارستان داشتیم؛ تأمین چنین ظرفیتی برای منطقهٔ تحت پوشش کاشان و آران‌وبیدگل کاری بسیار دشوار بود. بررسی‌های کارشناسی فراوانی صورت گرفت تا دریابیم آیا امکان مصون نگاه داشتن بیمارستان جامع و جنرال شهید بهشتی و ارجاع بیماران کرونایی به سایر مراکز وجود دارد یا خیر. پس از بحث‌های مکرر، مشخص شد تنها بیمارستانی که زیرساخت‌های تصویربرداری، آزمایشگاهی و سامانه‌های اکسیژنساز مرکزی را داراست، بیمارستان شهید بهشتی است. در مقاطعی کل ظرفیت این مرکز به بیماران کووید اختصاص یافت و برای درمان سایر بیماران، از بیمارستان‌های دانشگاهی، دولتی و حتی بخش خصوصی نظیر مراکز تصویربرداری با تعرفهٔ دولتی استفاده شد؛ دولت و بخش خصوصی نیز همکاری خوبی داشتند و با پرداخت سوبسید، خدمت‌رسانی به سایر بیماران سامان یافت. ما در کمیته‌های علمی بیمارستان، بسیاری از پروتکل‌ها را بومی‌سازی میکردیم که نتایج درخشانی به همراه داشت.
اشاره فرمودید که در بیمارستان بهشتی برخی پروتکل‌ها به صورت بومی بازتعریف شدند؛ مصادیق بارز این تصمیمات محلی و الگوهای درمانی چه مواردی را در بر می‌گرفت؟
به عنوان مثال، در معیارهای بستری تجدیدنظر کردیم تا مشخص شود چه بیمارانی نیازمند بستری هستند و در زمینهٔ درمان‌های دارویی نیز مداخله‌هایی صورت گرفت. زمانی که شمار مراجعان به اوج رسید و تخت‌های بستری به هیچ وجه کفاف نمی‌داد، ما نخستین دانشگاهی در کشور بودیم که در کمیتهٔ علمی، طرح «درمان سرپایی» (بستری موقت) را صورتجلسه کردیم. بر اساس این الگو، برای بیمار پروندهٔ بستری موقت تشکیل می‌شد، داروها و آزمایش‌های تزریقی را دریافت می‌کرد و به منزل بازمی‌گشت تا روز بعد مراجعه کند. این اقدام که جرقه و پیشنهاد اولیه‌اش در کمیتهٔ علمی ما زده شد، متعاقباً از سوی وزارت بهداشت به عنوان دستورالعملی کشوری به سراسر ایران ابلاغ گردید.
اجرای این طرح در آغاز بسیار پیچیده بود؛ چراکه مستلزم هماهنگی دقیق با سازمان‌های بیمه‌گر جهت پوشش هزینه‌ها بود. خوشبختانه با حمایت وزارتخانه، مدیران بیمه نیز همراهی کردند و بدین ترتیب توانستیم بحرانی سنگین را مهار کنیم. در پیک پنجم، روزانه بیش از ۱۲۰ نفر در فضاهایی نظیر سالن ورزشی، بیمارستان نقوی و کلینیک امام رضا تحت درمان سرپایی قرار می‌گرفتند که یکی از ابتکارات بنیادین آن دوران بود.
از سوی دیگر، خیرین بزرگوار، هیئات مذهبی و سازمان‌های مردم‌نهاد کاشان نقشی بی‌بدیل در پشتیبانی از حوزهٔ درمان ایفا کردند. بیماران کرونایی پیش از هر چیز نیازمند حمایت‌های تنفسی، ونتیلاتور و تخت‌های مراقبت ویژه بودند که خیرین با حضوری درخشان، این تجهیزات را مهیا ساختند و در کنار اعتبارات دولتی، گره‌گشای بحران‌های نخستین شدند. حتی در حمایت‌های معیشتی، تأمین کپسول اکسیژن و توزیع داوطلبانهٔ آبمیوه و مواد غذایی برای بیماران و کادر درمان، تشکل‌های مردمی سنگ تمام گذاشتند.
در روزهای آغازین که وحشت عجیبی از سرایت بیماری در جامعه حاکم بود و حتی رانندگان تاکسی از تردد در خیابان بیمارستان بهشتی پرهیز می‌کردند، کادر درمان مردانه در خط مقدم ایستادند. شمار زیادی از پرسنل و پزشکان ما به بیماری مبتلا شدند؛ به گونه‌ای که ناچار شدیم بخشی را منحصراً به درمان همکاران بیمار اختصاص دهیم. متأسفانه در پیک نخست، شهید دکتر مجید فرهاد را از دست دادیم که پیش از شیوع رسمی کرونا خود از ارکان برگزاری جلسات پیشگیری بود و جانش را در این مسیر فدا کرد.
در شرایطی که خود پرسنل و کادر درمان هدف مستقیم این بیماری مهلک بودند و فشار فرساینده‌ای بر آن‌ها تحمیل می‌شد، مدیریت بیمارستان چگونه به جنبه‌های روحی، روانی و انگیزشی نیروها رسیدگی می‌کرد؟
همکاران ما در بخش‌های ویژه با وجود استفاده از وسایل حفاظت فردی، هنگام اقدامات اضطراری نظیر احیای قلبی‌ـ‌ریوی ناگزیر در معرض شدیدترین بار آلودگی قرار می‌گرفتند. در آن مقطع فضا کاملاً شبیه صحنهٔ جنگ و نبرد بود؛ عده‌ای در خط مقدم می‌جنگیدند و عده‌ای پشتیبانی می‌کردند و هرکس می‌کوشید سنگرها سقوط نکند. هرچند امکان اجرای برنامه‌های مدون روان‌شناختی کلاسیک در آن آشوب اولیه فراهم نبود، اما تکیه بر باورهای اعتقادی، توکل به خداوند و انگیزهٔ نجات جان انسان‌ها، نیروی محرکهٔ اصلی کادر درمان بود. به تدریج با پیشرفت دانش درمانی، به‌روزرسانی داروها، واکسیناسیون سراسری و حمایت‌های مالی و معنوی، آرامش بیشتری حاکم شد.
در تمام طول بحران، جلسات ستاد مدیریت بحران و کمیتهٔ علمی بیمارستان به صورت روزانه تشکیل می‌شد. زمانی که به ۵۸۰ بیمار بستری رسیدیم، شمار متخصصان عفونی و داخلی ما بسیار محدود بود و خود این عزیزان نیز مکرراً بیمار می‌شدند. با اتخاذ یک تصمیم راهبردی در سطح دانشگاه، تمام پزشکان از جمله جراحان، متخصصان ارتوپدی، قلب، اطفال، زنان و رزیدنت‌های تمامی رشته‌ها به حوزهٔ درمان کرونا فراخوانده شدند. گروه‌های عفونی و داخلی پروتکل‌ها و آموزش‌های لازم را به سایر متخصصان ارائه دادند و موارد پیچیده را مشاوره کردند. این همدلی و ریل‌گذاری ساختاری سبب شد در پیک‌های بعدی به محض افزایش بار مراجعات، بخش‌ها به صورت پلکانی تغییر کاربری دهند؛ ابتدا بخش‌های عفونی، سپس طبی ۴، ۲ و ۱ در طبقهٔ چهارم، و در ادامه طبقهٔ سوم و بخش‌های اطفال و آی‌سی‌یو به مدار پذیرش بیماران کرونایی می‌پیوستند و اعمال غیراورژانسی و الکتیو متوقف می‌شدند.
ارزیابان و معاونان وزارت بهداشت که در قالب تیم‌های بازرسی به کاشان سفر می‌کردند، همواره بر درستی این تصمیمات محلی صحه گذاشته و عملکرد مجموعه را ستودند. در نهایت، عاملی که نجات‌بخش جامعه شد، واکسیناسیون گسترده بود که همانند تجربهٔ تاریخی کنترل آبله، فلج اطفال و دیفتری، موارد مرگ‌ومیر و بستری را به شدت تقلیل داد؛ امری که ضرورت باور به پزشکی پیشگیرانه را در برابر القائات منفی اثبات می‌کند.
رسیدن به آمار ۵۸۰ بستری هم‌زمان، فشار سهمگینی بر تخت‌های مراقبت ویژه (ICU) و اکسیژن‌رسانی وارد می‌کرد؛ جابه‌جایی و تعیین تکلیف بیماران غیرکرونایی بدحال نظیر مبتلایان به سرطان چگونه مدیریت شد؟
هیچ مرکزی در سطح منطقه از نظر تنوع آی‌سی‌یو، خدمات پاراکلینیکی، تصویربرداری و نیروی انسانی، جایگاه بیمارستان شهید بهشتی را نداشت. ما ناگزیر تخت‌های آی‌سی‌یو را با نظارت متخصصان عفونی، ریه و بیهوشی اولویت‌بندی میکردیم. با تجهیز بخش‌هایی از اورژانس به امکانات ویژه، ظرفیت تخت‌های ICU را توسعه دادیم و تا زمان خالی شدن تخت، مراقبت‌های ویژه با مانیتورها و دستگاه‌های تنفس مصنوعی در اتاق‌های ایزولهٔ بخش‌های عادی به بیماران بدحال ارائه می‌شد.
از سویی دیگر، بحران اکسیژن عاملی تعیین‌کننده بود؛ میانگین هزینهٔ اکسیژن هر بیمار کرونایی در شبانه‌روز نزدیک به دویست هزار تومان برآورد می‌شد. تنها بیمارستانی که توان پشتیبانی از این حجم را داشت این مرکز بود و خوشبختانه با افزودن تانک‌های اکسیژن مایع و نصب دستگاه‌های اکسیژنساز، شریان حیات بیماران حفظ شد.
مشارکت و تعامل مراکز درمانی خصوصی نظیر بیمارستان‌های آیت‌الله یثربی و میلاد و مراکز تصویربرداری سطح شهر تا چه اندازه توانست از بار مراجعات بیمارستان بهشتی بکاهد؟
در پیک نخست توافق شد بخشی از کادر درمانی و متخصصان ما به بیمارستان یثربی و میلاد اعزام شوند و حتی مابه‌التفاوت تعرفهٔ دولتی و خصوصی جبران شود تا بیماران ترومایی، تصادفی و جراحی در آن مراکز پذیرش شوند. همکاران بخش خصوصی نیز حسن‌نیت نشان دادند، اما ظرفیت‌های فیزیکی و ساختاری آن‌ها در مقایسه با ابعاد بحران بسیار محدود بود؛ برای مثال اورژانس بهشتی به تنهایی در یک شب پذیرای ۶۰ بیمار بستری بود، در حالی که مجموع امکانات مراکز یادشده به نصف این ظرفیت نیز نمی‌رسید. لذا در پیک‌های بعدی بر حفظ و تقویت پتانسیل اورژانس خود بیمارستان متمرکز شدیم.
مذاکرات شما با سازمان‌های بیمه‌گر در خصوص هزینه‌های درمان سرپایی و داروهای پرهزینه به چه نتایجی رسید و چالش پوشش درمانی اتباع خارجی فاقد مدارک چگونه سامان یافت؟
بیمه‌ها خریدار خدمت هستند و بدون همراهی آنان بار سنگین مالی بیمار را مستأصل می‌کرد. ما در مذاکرات فشرده با سازمان‌های بیمه‌گر هماهنگ کردیم که داروی گران‌قیمتی چون رمدسیویر در قالب درمان سرپایی بستری موقت—به شرط وجود تست مثبت یا درگیری ریوی در سی‌تی‌اسکن—تحت پوشش کامل قرار گیرد.
دربارهٔ اتباع خارجی، سیاست‌های کلان کشوری تعیین‌کننده است؛ بخش بزرگی از آن‌ها فاقد هرگونه دفترچهٔ درمانی بودند و پس از طی دورهٔ درمان، به دلیل ناتوانی مالی بدهکار می‌ماندند. صندوق حمایت خیرین بیمارستان در این موارد تا حد امکان هزینه‌ها را پوشش می‌داد، اما این معضل همچنان به عنوان یک چالش ساختاری در سیستم باقی مانده است.
تأمین نیروی انسانی در مواجهه با شیوع بیماری میان پرسنل به چه نحوی جبران شد و فرآیند به‌‌کارگیری نیروهای داوطلب چگونه بود؟
با صدور مجوزهای تمدید طرح و استخدام‌های قراردادی، تا حد زیادی محدودیت‌ها مرتفع شد، هرچند برخی نیروها به دلیل بیماری‌های زمینه‌ای یا نگرانی از سلامت خانواده امکان حضور مستمر نداشتند.
از سویی دیگر، به موازات فعالیت کلینیک اخوان که متخصصان ما در آن تا ساعات پایانی شب مراجعان سرپایی را ویزیت می‌کردند، بخش‌های مازاد بیمارستان‌های متینی و نقوی را به کار گرفتیم.
سالن ورزشی دانشگاه را نیز با امکانات و تجهیزاتی که خیرین در انبارها فراهم کرده بودند، به مرکز بستری موقت تبدیل کردیم و با بهره‌گیری از اعضای هیئت‌علمی دانشکدهٔ پرستاری و پزشکان داوطلب، بار عظیمی از دوش بیمارستان برداشتیم.
در حوزهٔ تولید دانش، پژوهش‌های بالینی و ثبت شواهد علمی در بیمارستان شهید بهشتی چه اقداماتی پیگیری شد؟
زمینه‌های پژوهشی فراوانی پیرامون پیامدهای بالینی، یافته‌های تصویربرداری و اثربخشی داروها شکل گرفت. به عنوان نمونه، طرحی پیرامون یک داروی گیاهی برای بهبود درگیری ریوی به کارآزمایی بالینی رسید و نتایج آن در قالب مقاله‌ای معتبر به چاپ رسید. همچنین پژوهش‌هایی بر روی تغییرات پارامترهای آزمایشگاهی و عوارض ماندگار بیماری توسط متخصصان بالینی به انجام رسید که تجارب آن در آینده راهگشا خواهد بود.
طرح استقرار نسخه‌نویسی الکترونیک که در صورتجلسات آن دوران به چشم می‌خورد، چه نقشی در روند مدیریت بحران داشت؟
نسخه‌نویسی الکترونیک ارتباطی با بخش‌های بستری نداشت؛ چراکه بیماران بستری از پرونده‌های مدون بیمارستانی استفاده می‌کردند. این طرح صرفاً در کلینیک‌های سرپایی و جلسات شورای درمان مطرح بود تا از سوی سازمان‌های بیمه‌گر جهت کاهش مصرف کاغذ، کنترل هزینه‌ها و ممانعت از خطاهای داروییِ ناشی از دست‌خط پیگیری شود و تأثیر مستقیمی بر مدیریت بالینی کرونا در بیمارستان نداشت.
اگر بخواهید یک شاخص کلیدی را به عنوان نقطهٔ عطف مدیریتی در بیمارستان شهید بهشتی مطرح کنید، چه خواهد بود و میزان موفقیت کاشان را بر چه اساسی ارزیابی می‌کنید؟
نقطهٔ عطف، «فرهنگ کار تیمی، مشورت‌پذیری مستمر و پرهیز از مدیریت دستوری از بالا به پایین» بود. ما گاهی در یک روز دو جلسهٔ اضطراری تشکیل می‌دادیم و نظرات همکارانی را که مستقیماً در فیلد درمانی بودند مبنای تصمیم‌گیری قرار می‌دادیم؛ پروتکل‌ها بلافاصله پس از ارزیابی میدانی بازنگری و به‌روز می‌شدند. کل کادر بیمارستان اعم از پزشکان، پرستاران، نیروهای خدماتی و پشتیبانی، دلسوزانه و گوش‌به‌فرمان در صحنه بودند.
ارزیابی‌های ما بر مبنای این شاخص بود که هیچ بیماری پشت درهای بیمارستان معطل نماند، مراقبت‌های دارویی و تشخیصی در زمان استاندارد ارائه شود و پشتیبانی اکسیژن و ICU بدون وقفه عمل کند. بازخورد تمام تیم‌های ارزیاب وزارت بهداشت که در عالی‌ترین سطوح به کاشان آمدند، مهر تأییدی بر عملکرد موفق بیمارستان بهشتی بود؛ بیمارستانی که فراتر از حوزهٔ خود، مراجعانی از شهرهای پیرامونی را نیز پذیرا شد. بیمارستان سیدالشهدا در آران‌وبیدگل نیز در هماهنگی کامل با ما و با حداکثر ظرفیت فعال بود.
اگر به آن دوران بازگردید، چه کمبود ساختاری وجود داشت که احساس کنید تحقق آن برای همیشه مدیریت بحران منطقه را دگرگون می‌ساخت؟
بزرگ‌ترین آرزوی من که آن زمان به فرستادهٔ ویژهٔ وزیر بهداشت نیز متذکر شدم، احداث و بهره‌برداری از یک بیمارستان بزرگ ۳۰۰ تا ۴۰۰ تختهٔ دیگر در کاشان بود. چرا دانشگاه علوم پزشکی کاشان نباید مرکزی جایگزین داشته باشد تا در بحران‌ها دچار چنین فشارهای فرساینده‌ای نشود؟ پروژهٔ بیمارستان بقیه‌الله در بلوار امام رضا (ع) یک ضرورت حیاتی برای امنیت سلامت منطقه است و باید با تجمیع منابع دولتی و خیرین تکمیل شود.
کاشان در شاهراه مواصلاتی شمال‌ـ‌جنوب کشور قرار دارد و همواره مستعد حوادث جاده‌ای، ریلی، بلایای طبیعی نظیر سیل و زلزله، و اپیدمی‌های پیش‌بینی‌نشده است. حتی اگر تختی در شرایط عادی خالی بماند، وجود آن برای نجات جان انسان‌ها در روز مبادا یک سرمایه‌گذاری راهبردی است، نه اتلاف منابع. نجات جان یک انسان به مثابهٔ نجات تمام بشریت است و امیدوارم جامعه و مسئولان پیام این ضرورت را دریابند و با تقویت زیرساخت‌های پدافند غیرعامل، اصلاح سبک زندگی و جدی گرفتن پروتکل‌های علمی پیشگیری، نظام سلامت را در برابر حوادث آینده مصون سازند.